SEKK - Encyklopedie laboratorní medicíny pro klinickou praxi 2012
Prosíme, věnujte u každého dokumentu pozornost datu jeho poslední aktualizace, které je uvedeno v zápatí (obsah dokumentu vždy odpovídá stavu poznání v době jeho vzniku).
 

Evidence based medicine (EBM, Medicína podložená průkazy) je přístup k využití dat nashromážděných v odborném písemnictví a dalších zdrojích ve prospěch konkrétního nemocného.

 

Důkazy v medicínské literatuře

Lékařská literatura obsahuje obrovské množství informací, z nichž nezanedbatelná část je balastní. Lze si klást otázky, zda při studiu dávat přednost:

·         originálním sdělením (pozitivum: primární data, solidní především v recenzovaných a impaktovaných časopisech, negativum: obrovské množství publikací s různou úrovní metodologie),

·         přehledným článkům (+: zhuštěná informace k datu publikování, poskytuje základní orientaci, -: pouze odkazují na primární publikace, obvykle podle zaměření autora, často je píší doktorandi bez potřebného nadhledu, jde o vysoce individuální zpracování tématu),

·         systematickým přehledům, případně metaanalýzám (+: mají statistický základ, informace je robustnější, -: velmi záleží na výběru zpracovávaných publikací),

·         guidelines (+: současné zhodnocení problémové oblasti top experty, -: mohou být poplatné době, populaci, regionu, momentálním trendům),

·         klinickým studiím (+: jsou kontrolované, randomizované, rozsáhlé, -: charakterizují přísně selektované populace pacientů, neodpovídají někdy reálné praxi),

·         kazuistikám (+: u velmi vzácných případů mohou napomoci diagnostice a léčbě podobného pacienta, -: malá váha důkazů).

 

Velmi užitečné jsou například údaje databáze The Cochrane Collaboration, dostupné minimálně ve formě summary na adrese http://acc.cochrane.org/, po registraci je přístup i k plným dokumentům.

 

Jednou z možností, jak redukovat literární data na relevantní množinu pramenů, je použití tzv. PICO vyhledávacího principu.

 

 

Důkazy a guidelines

Guidelines mají pozitivně ovlivnit klinickou péči, jejich předmětem je přenos nejlepších znalostí a důkazů do praktické úrovně zdravotnictví. Proces tvorby a implementace guidelines je spojen s třemi otázkami:

·         Umíme guidelines vytvořit, víme pro koho a pro jaké prostředí?

·         Víme, jaké jsou bariéry pro implementaci a jak budeme implementaci monitorovat?

·         Bude to mít celé smysl, resp. umíme posoudit důsledky aplikace guidelines pro pacienta, lékaře a zdravotní systém?

 

Kvalitní guidelines jsou obvykle koncipována dvourozměrně – hodnocením váhy důkazů podle typu zdroje informace a hodnocení benefitu pro pacienta nebo naopak jeho ohrožení.

 

Princip EBM v Guidelines American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (použito například v ACC/AHA Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults, 2009, J. Am. Coll. Cardiol., 53, 2009, č. 15)

 

 

 

Dalším podstatným problémem je diseminace guidelines. Musejí být publikována opakovaně a v médiích s různou úrovní - od zcela vědecké až po víceméně populární, k publikacím musejí být doplněny souhrny, kapesní příručky nebo karty, algoritmy a internetové pomůcky. Je vhodné efekt zavedení guidelines monitorovat, například sledováním změn frekvence vyšetřování nebo změnou léčebných postupů, je potřebné vyhodnocovat guidelines z hlediska aktuálnosti, například v ročních intervalech (Drouin, 2006).

 

Podobné důkazy jsou nutné pro vytvoření guidelines, která se obvykle z mezinárodní úrovně přenášejí do lokálních doporučení národních odborných společností. Je ale otázkou, jak se důkazy obsažené v guidelines používají v praxi. Z výsledků dotazníkové akce mezi 467 kardiology ze sedmi zemí Evropské unie vyplynulo, že 98 procent dotazovaných mělo vůbec nějaké povědomí alespoň o jednom z guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC), znalost guidelines potvrdilo 65 procent respondentů, ale méně než 25 procent kardiologů podle ESC guidelines léčí.

 

Uvedení guidelines do praxe mohou bránit nejméně tři následující faktory:

·         limitace ze strany zdravotních systémů (organizační omezení, omezené finanční zdroje, nedostatečné personální zabezpečení, nedostatek expertů, zvýšené odpovědnosti)

·         limitace na straně lékařů (nízký stupeň informovanosti, znalosti a souhlasu, resp. ztotožněním se s guidelines, nízká motivace a/nebo nízké očekávání výsledků, neschopnost sladit požadavky guidelines s preferencemi pacienta, nedostatek času a/nebo zdrojů, podrobně uvádí Kaplan, 2006)

·         limitace na straně pacientů (nedostatek povědomí a pochopení, omezený přístup ke zdravotní péči, nízká compliance, odpor k dlouhodobé medikaci, nízká adherence ke změnám životního stylu).



Přijímání guidelines klinickými pracovníky

Postoj lékařů k novinkám v diagnostice a terapie není jednotný. Bedřich Nejedlý (osobní sdělení) dělil lékaře přibližně na třetiny: a) dobří lékaři, kteří nové a moderní korektní postupy akceptují kriticky, poučeně a dobře, spolupracují, aktivně se vzdělávají, b) lékaři, do kterých se vyplatí investovat čas a přesvědčit je o korektních postupech, c) lékaři, kde je obvykle konzervativnost spojena s neznalostmi.

 

 

Celkový proces vyšetřování

Bývá označován jako (brain-to-brain loop concept) a vychází z principu dvou základních bodů při využití laboratorního testu: prvním je definice klinické otázky a indikace testu, druhým lékařská akce vycházející z obdrženého výsledku testu. Oba tyto body jsou primárně záležitostí klinika u lůžka pacianta, ale současně jde o výzvu pro klinické biochemika (laboratorního experta), jak aktivně dosáhnout logického naplnění obou klíčových bodů.

 

Definice pojmů

Pojmy související s evidence based medicine a s principy interpretace laboratorních testů uvádíme v přehledném dokumentu samostatně.

 

 

Některé užitečné odkazy

http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME?CRETRY=1&SRETRY=0

http://www.cochrane.org.au/

http://www.ahrq.gov/news/

 

 

Další informace

Diagnostická efektivita: klinická užitečnost

Diagnostická efektivita: klinické studie

Diagnostická efektivita: základní výpočty

Přesnost diagnostická

Diagnostické soubory

Sekvenční testování

PICO vyhledávací princip

 

 

 

Antonín Jabor, Janka Franeková, Zdenek Kubíček (2014-12-03)

 

Poslední aktualizace: 2014-12-03