SEKK - Encyklopedie laboratorní medicíny pro klinickou praxi 2012
Prosíme, věnujte u každého dokumentu pozornost datu jeho poslední aktualizace, které je uvedeno v zápatí (obsah dokumentu vždy odpovídá stavu poznání v době jeho vzniku).
 

Hyponatrémie starších osob

Poruchy metabolismu Na+ jsou ve stáří časté. Hyponatremie se vyskytuje u 7 – 10 % starších osob, ale u hospitalizovaných starších osob až v 50 %. Ze základních podmínek se natrémie (S_Na+) nemění. Větší výskyt hyponatrémie je vázán k různým onemocněním vyskytujícím se ve stáří. Fyziologické změny činí nemocné k hyponatrémii náchylnější.

 

Ochranou před hyponatrémií bývá u starších osob jednak hypodypsie, jednak porucha koncentrační schopnosti ledvin. Ta zabraňuje plnému uplatnění antidiuretického hormonu (ADH), jehož uvolňování je u starších osob abnormální a zvyšuje se progresivně s věkem.

 

Hyponatrémie se stává symptomatická při akutním snížení S_Na+ pod 130 mmol/l,

při pomalém snížení až při hodnotách pod 120 mmol/l. Akutní hyponatrémie je tolerována hůře než chronická (vznik edému mozku).

 

Příčiny:

Hypovolemická  při renálních  a nerenálních ztrátách vody a Na+. Nerenální jsou z GIT nebo kůží (popálené plochy, pocení). Renální ztráty Na+ a vody se objevují při intersticiálním onemocnění ledvin, glykosurii, léčbě diuretiky. Starší ženy jsou náchylné k hyponatrémii po diuretikách (zejména thiazidech). Pozor při diagnóze, tradiční známky deplece objemu (snížený turgor, ortostatická hypotenze) provázejí zároveň stárnutí.

 

Hypovolemická náplň cévního řečiště, ale hypervolemický objem intersticiální tekutiny a proto zvětšení ECT provází hyponatrémii při jaterní cirhóze, nefrotickém syndromu nebo pokročilém městnavém srdečním selhání. Celková zásoba Na+ může být zvýšena. Příčiny městnavého srdečního selhání u starších osob tvoří většinou kombinace ischemické choroby srdeční, srdce při hypertenzivní chorobě a chlopňových abnormalit. Uplatňuje se i progresivní zvyšování ADH u starších osob.

 

Hypervolemická náplň bývá při syndromu nevhodné sekrece ADH (SIADH) s volným příjmem tekutin. ADH se uvolňuje buď ektopicky (např. plicními procesy) nebo u starších osob častěji neosmotickými podněty, jako jsou úzkost, bolest, horečka, neuropsychiatrické důvody, anestezie, operace.  Pooperační hyponatrémie je z těchto důvodů u starších osob častá. Hladiny ADH jsou u mnoha nemocných po operaci nepotlačitelné – s ohledem na to by mělo být optimalizováno i množství přiváděných tekutin.

 

Uveďme si příklad frekvence a příčin hyponatrémie. Průměrný věk 47 nemocných, hospitalizovaných s hyponatrémií 120 mmol/l a méně, byl 75 ± 16 let. Mortalita byla 51 %. Mezi základními diagnózami byla na prvním místě infekce hrudníku (61 %), městnavé srdeční selhání (28 %), pooperační období (28 %) a karcinomy (19 %).

 

Geriatričtí nemocní jsou často v klinických situacích, v nichž vylučovací kapacita pro vodu může být překročena. Např. psychotropní léky mohou vysušovat ústní sliznici, vzniká žízeň. Navíc u starších osob může být schopnost vylučovat bezsolutovou vodu ovlivněna změnami diety: při nízkoproteinové dietě klesá vylučovaná osmotická nálož a to znesnadňuje vylučování vody.

 

Příznaky: Klinické příznaky hyponatrémie u starších osob jsou shodné s obecně popisovanými příznaky poklesu efektivní osmolality u mladších osob. Subjektivně: poruchy chování, dezorientace, letargie, apatie, jindy agitovanost, bolesti hlavy, anorexie, nausea. Objektivně: poruchy čití, snížené reflexy, křeče, poruchy vědomí až koma. Je možné Cheyne-Stokesovo dýchání a hypotermie. Hlavní riziko hyponatrémie a zejména její úpravy představuje syndrom pontinní a extrapontinní myelinolýzy. Při hyponatrémii dochází pro pokles efektivní osmolality ECT nejprve k přesunu vody do tkání a tedy i do buněk centrálního nervového systému . To vede k edému mozku. Mozek se na situaci adaptuje snížením počtu osmoticky aktivních částic v intracelulárním prostoru. Nejdříve v nich klesá obsah iontů (do 24 hodin), pomaleji i organických částic (do 48 hodin). Tím je v mozku vázáno méně vody a edém ustupuje. Rychlá úprava hyponatrémie vede ale pak snadno k dehydrataci mozku, kde je voda osmoticky méně vázána a objem buněk se prudce snižuje. Tehdy je riziko myelinolýzy největší, protože myelinové obaly dendritů nereagují dost pružně na rychlé objemové změny a mohou být vážně poškozeny s následnými poruchami čití i hybnosti.

 

Léčba: hypertonickými solemi Na+ může zvyšovat S_Namaximálně o 1-2 mmol/l.hod-1 , jde-li o akutní poruchu tj. do 1-2 dnů po jejím začátku. Trvá-li stav déle, rychlost úpravy se omezuje na 0,5 mmol/l.hod-1. Platí i další limit – celkové zvýšení S_Na+ má být kolem 12 (10-15) mmol/den. Zvýšení o 6 mmol/den a méně je neefektivní. Pouze při extrémních hyponatrémiích (<105 mmol/l) je základním cílem léčby dosáhnout do 24 hod. S_Na+ 120 mmol/l, i když by byl denní limit zvýšení překročen.

U chronické hyponatrémie je doporučována korekce o méně než 12 mmol/d i při extrémně nízkých výchozích koncentracích Na+. Pokud je příčinou hyponatrémie SIADH, vede sice 3 % NaCl k přerušení křečí a zmírnění otoku mozku, ale efekt je jen dočasný. Ledviny Na+ rychle vyloučí. Vhodná jsou kličková diuretika.

 

 

Další informace

Klinická biochemie u starších osob

Hypernatrémie u starších osob

 

Antonín Kazda

Recenze Antonín Jabor

 

Poslední aktualizace: 2007-11-01