SEKK - Encyklopedie laboratorní medicíny pro klinickou praxi 2012

Antikoagulancia se mohou uplatnit v preanalytické fázi různými mechanismy

 

Přesuny vody mezi ICT krevních buněk a ECT, resp. plazmou z osmotických důvodů

Výhodné antikoagulans je z tohoto důvodu heparinát lithný nebo směs draselných a amnonných solí citrátu. Sodné nebo draselné soli citrátu nebo oxalátu způsobují ztrátu ICT erytrocytů a diluci plazmy - koncentrace albuminu tak může klesat o 17 – 19 % proti hodnotám v séru. Čisté amoniové soli naopak vedou k přesunu plazmatické vody do buněk.

 

Diluce plazmy tekutými antikoagulancii

V případech použití větších objemů (platí zejména pro látky s objemově nižší antikoagulační mohutností jako je citrát nebo oxalát) musí být samozřejmostí, aby diluční faktor byl vždy zahrnut do výpočtu konečné koncentrace. V každém případě je nutné počítat s tím, že se část analytiky (dodržení poměru antikoagulacia a krve) vysouvá mimo laboratoř. Vypracování kontrolních mechanismů pro tyto účely (měření objemu vzorku krve dodaného do laboratoře, zpráva odebírající osoby o podmínkách odběru apod.) je dalším prvkem řízení jakosti. Významnou roli může sehrát mrtvý objem stříkačky s koncovkou Luer, pokud se použije vypláchnutí stříkačky heparinem. Tvoří přibližně 0,2 ml a u zkumavky o objemu 2 ml jde o 10 % diluci, která může být podstatně vyšší, pokud se nepodaří naplnit stříkačku zcela. U acidobazických vyšetření je v tomto případě více ovlivněno pCO2 než pH. Kvantitativně se diluční efekt projevuje při použití tekutého heparinu nad objemovou mez 5 % ze vzorku krve. Nedojde ke změně pH, ale vede k poklesu pCO2 nejméně o 0,27 kPa, poklesu HCO3- a base excess o 1,2 mmol/l a vzestupu pO2 o 0,53 kPa.

 

Chelátová vazba iontů, iontová výměny a změny

Heparin

Při společném stanovení pH, krevních plynů a elektrolytů v moderních vícekanálových analyzátorech je klíčovým problémem použití antikoagulační látky. Heparin váže ionty (Na+, K+, Li, Ca++, Mg2+) a efekt se projeví zejména při použití vyšších koncentrací heparinu, samozřejmě podle použitého typu heparinu. Doporučuje se proto používat tzv. vyvážený (balancovaný) heparin, použití heparinátu sodného nebo lithného má svá úskalí. Heparin sodný nad 15 IU/ml krve zvyšuje koncentraci Na+, nad 50 IU/ml krve snižuje pH, HCO3- a base excess, přičemž každých 100 IU/ml krve sníží pH až o 0,004, HCO3- až o 0,3 mmol/l, base excess až o 0,3 mmol/l. Nad 15 IU/ml krve je nutné používat balancovaný heparin pro měření kalcia. Každých 100 IU sodného nebo lithného heparinátu na 1 ml krve způsobuje pokles kalcia asi o 0,13 mmol/l, snížení asi o 0,01 mmol/l lze pozorovat již od 4 IU/ml krve. Doporučené koncentrace heparinu závisí na způsobu použití (sklo, plast, tekutý nebo sušený heparin). Pracovní skupina při IFCC doporučuje meze uvedené v tabulce:

 

Vhodné koncentrace heparinu pro vyšetření v plazmě (Burnett, 1994)

 

Odběrová souprava

Aplikace

 

Konečná koncentrace heparinu v krvi

(IU/ml krve)

sklo

suchý heparin

40 – 60

sklo

roztok heparinu

8 – 12

plast

suchý heparin

12 – 50

plast

roztok heparinu

4 – 6

 

 

Z popisu vyplývá nutnost profesionálně připravených odběrových souprav, nevhodné poměry mohou významně snižovat kvalitu vyšetření. Podobně i iontové složení heparinové protisrážlivé přísady hraje významnou roli u vícekanálových analyzátorů stanovujících různé ionty. Vhodné iontové koncentrace balancovaného roztoku heparinu uvádí další tabulka.

 

Vhodné iontové koncentrace heparinu pro vyšetření v plazmě (Burnett, 1994).

 

 

Iont

Rozmezí koncentrací

Jednotka

 

Na+

120 – 150

mmol/l

K+

3,5 – 4,5

mmol/l

Ca+

1,2 – 1,4

mmol/l

Cl-

100 – 139

mmol/l

 

Roztok nesmí obsahovat jiné vazebné anionty (hydrogenuhličitanový, fosfátový, sulfátový) a doporučené pH heparinového roztoku je mezi 6,0 – 8,0.

EDTA

Etylendiaminotetraoctová kyselina se používá ve formě solí jako antikoagulans pro stanovení parametrů krevního obrazu. K dispozici je K2, K3 a NA2EDTA. ICSH a NCCLS doporučují jako nejvhodnější K2EDTA pro  její dobrou rozpustnost a stabilní výsledky. Při používání K3EDTA při vyšších koncentracích a delším stání dochází k výraznějšímu svrašťování erytrocytů a snižování MCV oproti K2EDTA; používá se většinou tekutá a tím dochází k naředění vzorku; obecně K3EDTA dává o 1 - 2 % nižší hodnoty všech přímo měřených parametrů krevního obrazu. Na2EDTA naopak lehce zvyšuje objem erytrocytů. Zvýšení koncentrace EDTA také snižuje hematokrit. Bez ohledu na použitý typ EDTA je nutné odběrovou nádobku s krví 8 - 10 x opatrně otočit k zajištění řádného promíchání vzorku. EDTA (ale i obecně všechny chelatotvorné látky) může zapříčinit pseudotrombocytopenii,  ojediněle i  pseudoneutropenii.

Ostatní antikoagulancia

Principiálně se použití antikoagulancií uplatňuje jak vazbou měřených iontů (Na+, K+, Ca++, Mg2+, Fe), tak změnou katalytické koncentrace enzymů, které daný iont potřebují jako kofaktor. Typickým příkladem je snížení katalytické koncentrace ALP vyvázáním kationtů Mg2+ při použití EDTA, citrátu a oxalátu. Pokud se pro stanovení iontů použijí metody pracující s vysokou teplotou (plamenová fotometrie, atomová absorpce), stanovení koncentrace je spolehlivé vzhledem k uvolnění iontu z vazby.

 

Přímá interference antikoagulancia s analytickým postupem

Heparin může ovlivňovat některé metody stanovení albuminu, CK, CK-MB a v přítomnosti Mg2+ způsobuje precipitaci lipoproteinů (LDL a VLDL) se změnou optických vlastností reakční směsi, citrát inhibuje AMS (závisí na použité metodě), oxalát inhibuje LD a ALP. Heparin znemožňuje vyšetření koagulace, negativně také ovlivňuje vyšetření krevního obrazu včetně rozpočtu leukocytů na analyzátoru, vyšetření krevních nátěrů (i kostní dřeně); v citrátové krvi lze stanovit počty trombocytů, ostatní parametry krevního obrazu jsou ale zkreslené. Pro většinu koagulačních stanovení se k zábraně srážení krve odebírá vzorek do 0,109 M cit-rátu sodného v poměru 1díl citrátu na 9 dílů krve. Vzhledem k závislosti výsledku testů na poměru Ca2+ iontů a Ca2+ chelatujících činidel, musí být koncentrace těchto činidel v plazmě konstantní. Jakákoli disproporce tohoto poměru vede k ovlivnění výsledků koagulačních testů. Při vysokém hematokritu (> 0,60) nebo nízkém hematokritu (< 0,25) je nutné přepočítat množství potřebného citrátu sodného pro koagulační vyšetření podle vzorce

 

A = (100 – Hct) / (595 – Hct  ) x B

 

kde A jsou ml 0,109 M citrátu sodného zajišťujícího chelataci B, což jsou ml plné krve (Hct je hematokrit v procentech).

 


Značení antikoagulancií může být významným problémem, protože rozhodně není jednotné:

 

 

 

Protisrážlivé činidlo

 

 

NCCLS/ISO/ECCLS

 

Sarstedt

EDTA

fialová

červená (K3-EDTA, K2-EDTA)

Oxalát draselný

 

 

Citrát sodný (1:5)

černá

fialová

Citrát sodný (1:10)

modrá

zelená

Fluorid + oxalát

šedá

 

Fluorid

 

žlutá

Oxalát draselný a amonný

 

 

Heparinát lithný

zelená

oranžová

Heparinát sodný

zelená

 

ACD

žlutá

 

Bez přísad (neutral, sterilní prostředí)

červená

bílá

Aktivátor srážení, bez protisrážlivých přísad

 

bílá

Separační gel

 

hnědá

Citrát-pufr

 

modrá

 

 

 

Další informace

Preanalytická fáze

 

Antonín Jabor

.

 

 

 

Poslední aktualizace: 2005-11-23