SEKK - Encyklopedie laboratorní medicíny pro klinickou praxi 2012

Preanalytické vlivy na stanovení nádorových markerů (TM)

 

 

Nespecifické in vivo procesy

 

Nepatologické příčiny zvýšení hladin TM (zdravé osoby)

Hladiny TM obvykle nepodléhají významným diurnálním variacím. Intra- a interindividuální variabilita nebyla dosud testována u všech TM, pro CA 15-3 se např. pohybuje u zdravých jedinců do 6 %, pro CEA do 9 %, pro TPA či TPS až do 28 %. U nemocných v kompletní remisi je intraindividuální variabilita obou markerů kolem 10 %. Inter-individuální variabilita u nemocných v téže fázi onemocnění je výrazně vyšší (až 43 % pro CA 5-3 a 86 % pro CEA). Je zřejmé, že hladiny markerů v kompletní remisi musí být posuzovány z hlediska individuálních hodnot pacienta. U některých parametrů mohou nemocní s obezitou vykazovat vyšší hodnoty (CEA). Zvýšené hladiny některých TM  se vyskytují  u kuřáků (asi 15 % kuřáků má hodnoty CEA vyšší než cut-off, obvykle do 10 μg/l), dále i v průběhu menstruace a těhotenství (AFP, CA 125). Koncentrace CA 125 může být vyšší v první polovině menstruačního cyklu, roste v průběhu těhotenství, ve třetím trimestru může dosahovat až hodnot dvojnásobku diskriminační hranice.

 

Heterofilní protilátky

Pacienti, u nichž byla užita k diagnostickým nebo terapeutickým účelům myší (ev. i jiná zvířecí) protilátka, mají v séru heterofilní protilátky, obzvláště HAMA (Human Anti–Mouse Antibodies). Podobné protilátky se mohou vyskytovat i u osob, které byly např. pokousány domácími zvířaty. V sendvičových testech se dvěma monoklonálními protilátkami, což je obvyklé uspořádání komerčních testů, způsobují HAMA falešně pozitivní výsledky. Problém interference HAMA je obvykle řešen na úrovni výrobce, odstranění jejich vlivu lze např. dosáhnout přídavkem myšího IgG.

 

Další příčiny zvýšených hladin

Pro jednotlivé analyty jsou určeny výrobci setů  hraniční hodnoty, nad nimiž se projevuje interference způsobené lipemií, zvýšeným obsahem bilirubinu a hemolýzy přítomné v séru. Kromě metody vyšetření NSE, kde ruší hemolýza (viz dále), je stanovení TM obvykle ovlivněno těmito faktory  až při jejich značně zvýšených hladinách (např. bilirubin nad 1000 μmol/l, triglyceridy nad 17 mmol/l, ELECSYS, firma ROCHE). Vzhledem k možnému užití biotinu jako složky reagenčního činidla je testována i jeho ev. interference.

Hodnoty koncentrací CA 125 a CA 19–9 mohou být falešně pozitivní po obecném chirurgickém zákroku obzvláště v břišní dutině,  především v krátkém období po operaci  (2-3 dny).

Falešně negativní hodnoty CA 19–9 mohou být spojeny s Lewis-negativním fenotypem nemocného.

 

Benigní, ev. jiné onemocnění

Koncentrace TM se v případě benigních onemocnění (např. PSA u prostaty, CA 15–3 u benigních onemocnění prsu, CA 125 u ovariálních cyst) pohybuje obvykle pouze v malém rozmezí nad cut–off daného analytu.Zvýšené hladiny nádorových markerů jsou často pozorovány v situacích, kdy dochází k poruchám jejich odbourávání nebo vylučování (onemocnění jater, ledvin, cholestáza). Ke zvýšení koncentrací TM v séru dochází rovněž v případě zánětlivých onemocnění plic, u cystických onemocnění, virových infekcí, u poruch metabolismu kolagenu, diabetu a u autoimunitních onemocnění. Jednotlivé nádorové markery mohou být podle svého charakteru ovlivněny dalšími procesy v organismu (viz tab). Pro některé nádorové markery není příčina nespecifického zvýšení dostatečně vysvětlena, např. hodnota CA 72–4 může být u velice malého procenta osob zvýšena až na několikanásobek diskriminační hranice. Představy o interferujících faktorech (často ve smyslu falešné pozitivity) jsou s rozvojem užívání TM v klinické praxi neustále doplňovány.

 

Nespecifické vlivy u maligních onemocnění

Zvýšené hladiny TM lze nalézt nejenom jako příčinu zvýšené syntézy v primárním nádoru, ale jako následek akutní terapie. U chemoterapie a radioterapie je příčinou logická následná destrukce buněk, která se projevuje obvykle rychlejší dynamikou u markerů spojených s proliferací a apoptózou nádorové tkáně (TPS, TPA, snad TK) . Ke zvýšení hladin některých TM však dochází rovněž vlivem chirurgické terapie.

 

Benigní choroby a jiné příčiny asociované se zvýšenými hladinami jednotlivých TM

CEA

jaterní poruchy (alkoholická cirhóza, jaterní absces, hepatitidy)

cholelitiáza

ulcerózní kolitida

pankreatitida

zánětlivé procesy plic

poruchy GIT (žaludeční vřed, gastritida)

diabetes

kolagenní vaskulární choroby

kouření

AFP

alkoholismus

jaterní cirhóza

akutní a chronická hepatitida

fetální abnormality (způsobené defektem neurální trubice)

těhotenství

HCG

 

mola hydatidóza

primární testikulární insuficience

užívání drog (marihuana)

těhotenství

CA 15-3

 

chronické jaterní a ledvinové choroby

močové infekce

benigní mammární onemocnění (do 40 kU/l)

autoimunitní onemocnění

CA 125

 

choroby jater

ovariální cysty 

záněty adnex

endometrióza

pankreatitida,

pleurální, peritoneální a perikardiální výpotky

ascites (cirhotický)

perikarditida

menstruace

těhotenství 

CA 19-9

 

benigní patologie GIT, pankreatu, jater, plic, močového měchýře

pankreatitida

cholelitiáza

hepatitida

choroby žlučových cest

diabetes

revmatické choroby

CA 72-4

 

choroby GIT

benigní nádory prsu

CYFRA 21-1

 

choroby urologického traktu

benigní choroby plic

myomy

ovariální cysty

SCC

 

zánětlivé procesy plic

poruchy ledvin

poruchy jater

 

 

PSA

 

benigní hyperplasie prostaty

palpace a jiné terapeutické i mechanické dráždění prostaty (katetrizace močového měchýře, digitální rektální vyšetření, prostatická biopsie, jízda na kole, ejakulace)

prostatitida

retence moče

 

NSE

 

nemaligní onemocnění plic, ledvin, jater

autoimunitní choroby

poškození mozku

 

FERITIN

 

poruchy metabolismu železa (hemochromatóza, hemosideróza, sideroblastická  anemie)

léčba deriváty železa

krevní transfuze

 

TPA

 

TPS

záněty

infekce

hepatitida

jaterní cirhóza

benigní patologie jater, ledvin, pankreatu

chronická bronchopneumonie

recentní trauma

TK

 

infekce herpes viry

deficience vitaminu B12

B2M

 

poruchy renálních glomerulů

virová hepatitida

infekční mononukleóza

 

 

In vitro ovlivnění koncentrace tumorových markerů

Obvykle nejsou popsány diference mezi koncentracemi vyšetřovaného parametru v séru nebo plasmě. Většina parametrů je stanovována v krvi, pro moč je modifikována např. metoda stanovení B2M, i když pro toto vyšetření je třeba upravit pH moče (neutralizovat i v případě, že vzorek je do stanovení zamražen). Hladiny některých nádorových markerů v séru mohou být ovlivněny kontaminací vyšetřovaného antigenu ze zdrojů, s nimiž přijde sérum do styku v preanalytické fázi.

Sliny, pot: mohou výrazně zvýšit hladinu SCC a CA 19–9. CEA a TPS mohou být ovlivněny v menším rozsahu.

Erytrocyty, ev, další složky krve: při déletrvajícím stání uvolňují NSE, a tak mohou falešně zvyšovat koncentrace NSE v séru. Je tedy třeba odebrat krev na vyšetření NSE bez porušení erytrocytů (hemolýza s obsahem volného hemoglobinu v séru nad 100 mg/l, což je hraniční viditelná hemolýza, zvyšuje hladinu NSE asi o 2 µg/l, maximálně až o 4 µg/l). Nejdéle do 1 hodiny je třeba oddělit sérum od krevních elementů.

Interakce léků a jiných látek přítomných v séru se při stanovení TM obvykle neuplatňuje (nebo nebyla detailně zkoumána). Popsán byl např. vliv vysokých koncentrací některých kovových iontů, purinů, indolu, guanidinových analog, kyseliny askorbové, mitomycinu, estradiolu, epirubicinu a cisplatiny na stanovení PSA.

Obecně nebyly pozorovány výrazné změny v koncentracích TM při opakovaném zmražení a rozmražení séra. Vzhledem k limitované stabilitě jednotlivých analytů je však doporučeno vyšetřit vzorek do předepsané doby úschovy při 4 °C (obvykle 1-5 dní), v případě zamražení při –20 °C je třeba připravit podíly séra pro každý parametr zvlášť a dodržet doporučenou dobu (řádově až v měsících).

Výběr použité metody může rovněž ovlivnit naměřené hodnoty TM. Platí to především pro CEA, CA 19–9 a CA 72–4, snad i NSE. Důvodem je použití jiných protilátek a celého systému pro měření určitého analytu. Tímto způsobem lze simulovat změny příslušející remisi, ev. progresi onemocnění, což může vést k nesprávným terapeutickým závěrům. Obzvláště při dlouhodobém monitorování je třeba dodržovat stanovení individuálního TM  určitou soupravou. Změna v použité soupravě nutně vyžaduje po určitou dobu paralelní vyšetření oběma testy.

 

 

Literatura

D. S. Young: Effects of preanalytical variables on clinical laboratory tests. AACC Press, Second ed., 1997.

 

Další informace:

 

Marta Šimíčková

recenzoval Jindřich Macháček

 

Poslední aktualizace: 2004-08-25